1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr dokumentu	
  CIT-6DN-1 			                                                             Załąccznik Nr 4
                                                                                                                                                   do Uchwały Rady Miasta
                                                                                                                                                         Nr  XXXIX/382/04 z dnia.25.11..2004r.                                             
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
	
3. Rok

..	
	
  Podstawa prawna:	      Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84, z późn. zm.).	
  Składający:	 Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej              będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów   budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych           lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową.	
  Termin składania:	  Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie   (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.	
 Miejsce składania:	    Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
  A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego	
  B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja roczna			 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc – rok) 	
  C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, użytkownik lub posiadacz		 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz 	
  D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
  D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko **
	
	9. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię **	
	10. Identyfikator REGON
	11. Numer PESEL **

Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

	13. Imię ojca	14. Imię matki 	
 D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj	16. Województwo	17. Powiat 	
	18. Gmina	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu	
	22. Miejscowość	23. Kod pocztowy	24. Poczta	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU	
		Podstawa opodatkowania w m2(ha) z dokładnością 
do 1 m2 
	
Stawka podatku

zł,     gr	
Kwota podatku

zł,     gr	
E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	25.

m2	26.

,                 	27.

,            	
	2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)
	28.

,                ha	29.

,                 	30.

,            	
	3.  Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	31.

m2	32.

,                 	33.

,            	
E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI	
		Podstawa opodatkowania w m2 
	Stawka podatku

zł,     gr	Kwota podatku

zł,     gr	
	1. Budynki mieszkalne - ogółem

	34.

m2	35.

,                 	36.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
	37.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	38.

m2			
	2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem:
	39.

m2	40.

,                 	41.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
	42.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	43.

m2			
	3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

	44.

m2	45.

,                 	46.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
	47.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	48.

m2			
	4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych - ogółem

w tym kondygnacji o wysokości:	49.

m2	50.

,                 	51.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
	52.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	53.

m2			
	5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem

	54.

m2	55.

,                 	56.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
	57.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	58.

m2			

1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI	
	GOSPODARCZEJ	Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł 

zł	
Stawka podatku

	
Kwota podatku

zł,     gr	
	1. Budowle 	59.

zł	60.
           ,          %	61.

,            	
F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy) ***)

Suma kwot z części E.1, E.2 i E.3.	62.

zł,            gr	
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)
	
	63. Liczba załączników ZN-1/A 

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	64. Imię	65. Nazwisko	
	66. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

……………………………….. …………………………….. ……………………………………………….	67. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	68. Uwagi organu podatkowego 
	
	69. Data (dzień - miesiąc - rok)

	70. Podpis przyjmującego formularz	

2) Niepotrzebne skreślić.

***) Pouczenie
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968 z późn. zm.).